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Liste de contrôle modifiée pour l’autisme chez les jeunes enfants, corrigée avec suivi

(M-CHAT-R/F)™

Remerciement : Nous remercions Joaquim Fuentes, M.D. pour son travail sur le format d’arbres décisionnels utilisé dans ce document.

Pour plus d’informations, allez sur www.mchatscreen.com

Ou contactez Diana Robins.

Autorisations d’utilisation du M-CHAT-R/F™

La liste de contrôle modifiée pour l’autisme chez les jeunes enfants, corrigée avec suivi (M-CHAT-R/F ; Robins, Fein, & Barton, 2009), est un outil en deux étapes, basé sur un compte rendu parental et qui permet d’évaluer le risque d’un trouble du spectre autistique (TSA).

Le M-CHAT-R/F est disponible en téléchargement gratuit à des fins cliniques, de recherches ou éducatives.

Le téléchargement du M-CHAT-R/F et des matériaux annexes est autorisé sur le site www.mchatscreen.com.

Le M-CHAT-R/F est un instrument protégé par copyright, et son utilisation doit suivre ces indications :

  1. (1) Copies/reproductions du M-CHAT-R doivent inclure le copyright en bas de page (© 2009 Robins, Fein, & Barton). Aucune modification ne peut être faite sur les items, les instructions, ou sur l’ordre des items sans l’autorisation des auteurs.
  2. (2) Le M-CHAT-R doit être utilisé dans son intégralité. Il a été prouvé que les sous-ensembles ou items ne démontrent pas de qualités psychométriques adéquates.
  3. (3) Les personnes intéressées pour reproduire le M-CHAT-R/F dans une publication (par ex. un livre ou un article) ou électroniquement pour un usage public (par ex. comme partie d’un dossier médical électronique ou d’autres packs de logiciel) doivent contacter Diana Robins afin d’obtenir l’autorisation.
  4. (4) Si vous faites partie d’un cabinet médical et que vous voulez incorporer les questions de la première étape du M-CHAT-R dans vos propres dossiers médicaux électroniques, vous êtes autorisés à le faire.

Toutefois, si vous souhaitez distribuer vos dossiers médicaux en dehors de votre cabinet, contactez Diana Robins afin d’obtenir la licence.

Instructions :

Le M-CHAT-R peut être réalisé dans le cadre d’une visite médicale, ainsi que par des spécialistes ou autres professionnels afin d’évaluer le risque de TSA. Le but premier du M-CHAT-R est de maximiser la sensibilité, c’est-à-dire de dépister le plus de cas de TSA possible. Il a donc un fort taux de faux positif, ce qui veut donc dire que les enfants ayant un score élevé ne développeront pas tous de TSA. Pour traiter cet aspect nous avons développé le questionnaire de suivi (M-CHAT-R/F). Les utilisateurs doivent être conscients que même avec le questionnaire de suivi, un nombre significatif d’enfant ayant des résultats positifs ne seront pas diagnostiqués avec un TSA. Toutefois, ces enfants ont un risque élevé de développer d’autres troubles développementaux ou des retards, une évaluation est donc justifiée pour tous les enfants ayant des résultats positifs. The M-CHAT-R peut être coté en moins de deux minutes. Les instructions de cotation peuvent être téléchargées depuis www.mchatscreen.com. Des documents annexes sont également disponibles.

Algorithme de cotation :

Pour tous les items sauf le 2, 5 et 12, la réponse NON indique un risque de TSA ; pour les items 2, 5 et 12, OUI indique un risque de TSA. L’algorithme suivant maximise les propriétés psychométriques du M-CHAT-R :

RIS­QUE FAI­BLE :
Score total entre 0 et 2 : si l’enfant a moins de 24 mois, repasser le test après le deuxième anniversaire. Aucune autre action n’est requise à moins qu’une surveillance indique un risque de TSA.
RIS­QUE MO­YEN :
Score total entre 3 et 7 : faire passer le test de suivi (deuxième étape du M-CHAT-R/F) afin d’obtenir des informations complémentaires sur les réponses à risque. Si le score du M-CHAT-R/F reste de 2 ou plus, le résultat est positif. Action requise : orientez l’enfant pour une évaluation diagnostic ainsi qu’une évaluation d’éligibilité pour une prise en charge précoce. Si le score du test de suivi est de 0 à 1, le résultat est négatif. Aucune autre action n’est requise à moins qu’une surveillance indique un risque de TSA. L’enfant devra être réévalué lors des visites médicales suivantes.
RIS­QUE ÉLE­VÉ :
Score total entre 8 et 20 : il est possible de contourner le test de suivi et de procéder directement à une évaluation de diagnostic ainsi qu’une évaluation d’éligibilité pour une prise en charge précoce.

M-CHAT-R™

Traduction Lemonnier E., Marignier S., Latour L., Chesnoy-Servanin G.

Merci de répondre à ces questions sur votre enfant. Gardez à l’esprit la façon dont votre enfant se comporte habituellement. Si vous avez vu votre enfant avoir ce comportement quelques fois mais qu’il ne l’a pas habituellement, répondez non. Entourez oui ou non pour chaque question.

  1. OuiNon
    Si vous pointez du doigt quelque chose de l’autre côté de la pièce, est-ce que votre enfant le regarde ? (Par Exemple, si vous pointez du doigt un jouet ou un animal, est-ce que votre enfant regarde le jouet ou l’animal ?)
  2. OuiNon
    Vous êtes-vous déjà demandé si votre enfant était sourd ?
  3. OuiNon
    Est-ce que votre enfant joue à faire semblant ? (Par Exemple, faire semblant de boire dans une tasse vide, faire semblant de parler au téléphone, faire semblant de donner à manger à une poupée ou à un animal en peluche ?)
  4. OuiNon
    Est-ce que votre enfant aime grimper sur des choses ? (Par Exemple, meubles, jeux d’extérieur, escaliers)
  5. OuiNon
    Est-ce que votre enfant fait des mouvements inhabituels avec ses doigts près de ses yeux ? (Par Exemple, agite-t-il ses doigts près de ses yeux ?)
  6. OuiNon
    Est-ce que votre enfant pointe du doigt pour demander quelque chose ou obtenir de l’aide ? (Par Exemple, pointer du doigt un goûter ou un jouet hors de sa portée)
  7. OuiNon
    Est-ce que votre enfant pointe du doigt pour vous montrer quelque chose d’intéressant ? (Par Exemple, pointer du doigt un avion dans le ciel ou un gros camion sur la route)
  8. OuiNon
    Votre enfant s’intéresse-t-il aux autres enfants ? (Par Exemple, est-ce que votre enfant regarde les autres enfants, leur sourit, va vers eux ?)
  9. OuiNon
    Est ce que votre enfant vous montre des choses en vous les apportant ou en les tenant devant vous pour que vous les voyiez — pas pour obtenir de l’aide mais juste dans un but de partage ? (Par Exemple, vous montrer une fleur, une peluche, une petite voiture)
  10. OuiNon
    Est-ce que votre enfant répond quand vous l’appelez par son prénom ? (Par Exemple, est-ce qu’il lève les yeux, parle ou émet un son, ou arrête ce qu’il est en train de faire quand vous l’appelez par son prénom ?)
  11. OuiNon
    Quand vous souriez à votre enfant, vous sourit-il en retour ?
  12. OuiNon
    Est-ce que des bruits du quotidien perturbent votre enfant ? (Par Exemple, est-ce que votre enfant crie ou pleure en entendant l’aspirateur ou de la musique forte ?)
  13. OuiNon
    Votre enfant marche-t-il ?
  14. OuiNon
    Est-ce que votre enfant vous regarde dans les yeux lorsque vous lui parlez, que vous jouez avec lui ou que vous l’habillez ?
  15. OuiNon
    Est-ce que votre enfant essaye d’imiter ce que vous faites ? (Par Exemple, faire au revoir de la main, taper dans les mains, ou faire un bruit rigolo quand vous le faites)
  16. OuiNon
    Si vous tournez la tête pour regarder quelque chose, est-ce que votre enfant regarde autour de lui pour voir ce que vous regardez ?
  17. OuiNon
    Est-ce que votre enfant essaye d’attirer votre attention ? (Par Exemple, vous regarde-t-il pour être félicité, ou dit-il regarde ou regarde-moi)
  18. OuiNon
    Votre enfant comprend-t-il quand vous lui dites de faire quelque chose ? (Par Exemple, sans que vous pointiez du doigt, est-ce que votre enfant comprend pose le livre sur la chaise ou apporte-moi la couverture ?)
  19. OuiNon
    Si quelque chose de nouveau arrive, est-ce que votre enfant regarde votre visage pour voir comment vous réagissez ? (Par Exemple, s’il entend un bruit étrange ou rigolo, ou voit un nouveau jouet, est-ce qu’il regarde votre visage ?)
  20. OuiNon
    Votre enfant aime-t-il les activités où il est en mouvement ? (Par Exemple, le faire sauter sur vos genoux ou être balancé)

M-CHAT-R Test de Suivi (M-CHAT-R/F)™

Autorisations d’utilisation

La liste de contrôle modifiée pour l’autisme chez les jeunes enfants, corrigée avec suivi (M-CHAT-R/F ; Robins, Fein, & Barton, 2009) est faite pour aller avec le M-CHAT-R. Le M-CHAT-R/F peut être téléchargé sur le site www.mchatscreen.com.

Le M-CHAT-R/F est protégé par copyright et son utilisation est limitée par les auteurs et les personnes ayant la licence. Le M-CHAT-R et le M-CHAT-R/F peut être utilisé à des fins clinique, de recherche ou éducative. Bien que nous rendions cet outil disponible sans frais pour ces usages, ceci est un document protégé par copyright et pas un document en open source. Quiconque intéressé par le M-CHAT-R/F à des fins commerciales doit contacter Diana L. Robins pour demander l’autorisation.

Instructions :

Le M-Chat-R/F est fait pour être utilisé avec le M-CHAT-R ; le M-CHAT-R est utilisé pour dépister, chez les jeunes enfants entre 16 et 30 mois d’âge, un risque du trouble du spectre autistique (TSA). Les utilisateurs doivent être conscients que même avec le test de suivi, un nombre significatif d’enfants qui échouent au M-CHAT-R ne seront pas diagnostiqués avec un TSA ; toutefois, ces enfants ont un risque élevé de développer d’autres troubles développementaux ou des retards, une évaluation est donc justifiée pour tous les enfants ayant des résultats positifs.

Une fois qu’un parent a complété le M-CHAT-R, cotez le test selon les instructions. Si l’enfant est dépisté positif, sélectionnez les items du test de suivi en fonction des items auxquels l’enfant a échoué lors du M-CHAT-R ; seuls les items auxquels l’enfant a échoué en premier lieu doivent être adressés lors du test de suivi.

Chaque page du test de suivi correspond à un item du M-CHAT-R. Suivez l’arbre décisionnel et posez les questions jusqu’à ce qu’un SUCCÈS ou un ÉCHEC soit coté. Les parents peuvent reporter un peut-être comme réponse pendant l’entretien. Lorsqu’un parent reporte un peut-être, demandez-lui si dans la majorité des cas la réponse est oui ou non et continuer l’entretien en fonction de cette réponse. Aux endroits où il y a de la place pour mettre une autre réponse, la personne qui conduit l’entretien doit faire appel à son jugement pour déterminer si la réponse est un SUCCÈS ou pas.

Reportez les réponses à chaque item sur le feuillet de cotation M-CHAT-R/F (qui contient les même items que le M-CHAT-R, mais où Oui/Non ont été remplacé par Succès/Échec). L’entretien est considéré comme un dépistage positif si l’enfant échoue à deux items du test de suivi. Si un enfant est dépisté positif lors du M-CHAT-R/F, il est fortement recommandé qu’il soit pris en charge afin de poser un diagnostic le plus tôt possible. Notez que si l’assurance ou les parents ont des inquiétudes sur un TSA, les enfants devraient être considérés pour une évaluation indépendamment des résultats au M-CHAT-R ou M-CHAT-R/F.

M-CHAT-R Test de Suivi™ Feuillet de cotation

Remarque : Oui/Non ont été remplacés par Succès/Échec.

  1. Suc­cèsÉchec
    Si vous pointez du doigt quelque chose de l’autre côté de la pièce, est-ce que votre enfant le regarde ? (Par Exemple, si vous pointez du doigt un jouet ou un animal, est ce que votre enfant regarde le jouet ou l’animal ?)
  2. Suc­cèsÉchec
    Vous êtes vous déjà demandé si votre enfant pouvait être sourd ?
  3. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant joue à faire semblant ? (Par Exemple, faire semblant de boire dans une tasse vide, de parler au téléphone, de faire manger une poupée ou un animal en peluche ?)
  4. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant aime grimper sur des choses ? (Par Exemple, meubles, jeux d’extérieur, marches d’escalier)
  5. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant fait des gestes inhabituels avec ses doigts près de ses yeux ? (Par Exemple, est-ce que votre enfant agite ses doigts près de ses yeux ?)
  6. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant pointe du doigt pour demander quelque chose, ou pour avoir de l’aide ? (Par Exemple, pointer du doigt un gâteau ou un jouet hors de portée)
  7. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant pointe du doigt pour montrer quelque chose d’intéressant ? (Par Exemple, un avion dans le ciel ou un gros camion sur la route)
  8. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant s’intéresse aux autres enfants ? (Par Exemple, est-ce que votre enfant regarde les autres enfants, leur sourit, va vers eux ?)
  9. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant vous montre des choses en vous les amenant ou en les tenant en l’air pour que vous les voyez pas pour obtenir de l’aide mais juste pour partager ? (Par Exemple, vous montrer une fleur, une peluche, une petite voiture)
  10. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant répond quand vous l’appelez par son nom ? (Par Exemple, est-ce qu’il regarde, parle ou gazouille, ou arrête ce qu’il est en train de faire quand vous l’appelez par son nom ?
  11. Suc­cèsÉchec
    Quand vous lui souriez, est-ce qu’il vous sourit en retour ?
  12. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que les bruits du quotidien perturbent votre enfant ? (Par Exemple, est-ce que votre enfant crie ou pleure en entendant l’aspirateur ou de la musique forte ?)
  13. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant marche ?
  14. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant vous regarde dans les yeux lorsque vous lui parlez, que vous jouez avec lui ou que vous l’habillez ?
  15. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant essaye d’imiter ce que vous faites ? (Par Exemple, faire un signe de la main pour dire au revoir, taper dans les mains, ou faire un bruit rigolo quand vous le faites)
  16. Suc­cèsÉchec
    Si vous tournez votre tête pour regarder quelque chose, est-ce que votre enfant regarde autour de lui pour voir ce que vous regardez ?
  17. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant essaye d’attirer votre attention ? (Par Exemple, est-ce que votre enfant vous regarde pour avoir une félicitation, ou dit Regarde ou Regarde-moi ?)
  18. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant comprend quand vous lui demandez de faire quelque chose ? (Par Exemple, sans que vous pointiez du doigt, est-ce que votre enfant comprend mets le livre sur la chaise ou apporte-moi la couverture ?)
  19. Suc­cèsÉchec
    Si quelque chose de nouveau arrive, est-ce que votre enfant regarde votre visage pour voir comment vous réagissez ? (Par Exemple, s’il entend un bruit étrange ou rigolo, ou voit un nouveau jouet, est-ce qu’il regarde votre visage ?)
  20. Suc­cèsÉchec
    Est-ce que votre enfant aime les activités de mouvement ? (Par Exemple, être balancé ou sauter sur vos genoux)
Score Total :

Si vous pointez du doigt quelque chose de l’autre côté de la pièce, est ce que le regarde ?

Donnez un exemple de la façon dont votre enfant réagit quand vous pointez quelque chose du doigt.
Si vous pointez quelque chose du doigt, quelle est la réaction typique de votre enfant ?
SUCCÈS, exemples
Regarde l’objet
OuiNon
Pointe l’objet
OuiNon
Regarde et commente l’objet
OuiNon
Regarde si le parent pointe et dit Regarde !
OuiNon
ÉCHEC, exemples
Ignore le parent
OuiNon
Regarde autour de lui au hasard
OuiNon
Regarde le doigt du parent
OuiNon
Oui seulement en catégorie SUCCÈS
Oui en catégories SUCCÈS et ÉCHEC
Oui seulement en catégorie ÉCHEC
Que fait l’enfant le plus souvent ?
Le plus souvent des exemples de la catégorie SUCCÈS
Le plus souvent des exemples de la catégorie ÉCHEC

Vous avez rapporté que vous vous étiez déjà demandé si votre enfant est sourd. Qu’est ce qui vous a amené à penser cela ?

Est-ce qu’il/elle …
Ignore souvent les sons ?
OuiNon
Ignore souvent les gens ?
OuiNon
Non aux deux
Oui à au moins un des deux
Est-ce que vous avez fait passer un test auditif à l’enfant ?
DEMAN­DEZ AUS­SI POUR TOUS LES EN­FANTS
Quels étaient les résultats du test auditif ? (Choisissez parmi les réponses proposées)
Audition normale
 
Audition en dessous de la normale
 
Résultats pas concluant ou en cours
 

Est-ce que joue à faire semblant ?

Donnez un exemple de la façon dont il/elle joue à faire semblant.

Est-ce qu’il ou elle …
Fait semblant de boire dans une tasse de dinette ?
OuiNon
Fait semblant de manger avec une cuillère ou une fourchette de dinette ?
OuiNon
Fait semblant de parler au téléphone ?
OuiNon
Fait semblant de nourrir une poupée ou une peluche avec de la nourriture réelle ou imaginaire ?
OuiNon
Pousse une petite voiture comme si elle était sur une route imaginaire ?
OuiNon
Fait semblant d’être un robot, un avion, une danseuse, ou n’importe lequel de ses personnages préférés ?
OuiNon
Met une casserole de dinette sur une gazinière imaginaire ?
OuiNon
Met une poupée ou un personnage dans une voiture ou un camion à la place du conducteur ou du passager ?
OuiNon
Fait semblant de passer l’aspirateur, la serpillère, ou de tondre la pelouse ?
OuiNon
Autres (décrivez)
OuiNon
 
 
Oui à au moins une des propositions
Non à toutes

Est-ce que aime grimper ?

Donnez un exemple de quelque chose sur lequel il/elle aime grimper.

Est-ce qu’il/elle aime grimper sur …
Les marches ?
OuiNon
Les chaises ?
OuiNon
Les meubles ?
OuiNon
Les jeux d’extérieur ?
OuiNon
Oui à au moins une des propositions
Non à toutes

Est-ce que fait des gestes inhabituels avec ses doigts près de ses yeux ?

Décrivez ses mouvements.
Est-ce qu’il/elle …
SUCCÈS
Regarde ses mains ?
OuiNon
Bouge ses doigts en jouant à faire coucou ?
OuiNon
Est-ce qu’il/elle …
ÉCHEC
Agite ses doigts près de ses yeux ?
OuiNon
Met ses mains devant ses yeux ?
OuiNon
Met ses mains sur le côté de ses yeux ?
OuiNon
Agite ses mains près de son visage ?
OuiNon
Autre (décrivez)
OuiNon
 
 
Oui à au moins une des propositions
Non à toutes
Oui à au moins une des propositions
Est-ce que cela arrive plus de deux fois par semaine ?
Non
Oui

Est-ce que votre enfant pointe du doigt pour demander quelque chose, ou pour avoir de l’aide ?


S’il y a quelque chose que votre enfant veut et qui est hors de sa portée, comment fait-il/elle pour l’obtenir ?
Est-ce qu’il/elle …
Tente de l’attraper avec sa main ?
OuiNon
Vous mène à l’objet ?
OuiNon
Essaye de l’attraper par lui/elle-même ?
OuiNon
Le demande en utilisant des mots ou sons ?
OuiNon
Oui à au moins une des propositions
Si vous disiez montre-moi, est-ce qu’il le pointerait du doigt ?
Non à toutes
Oui
Non

Si la personne conduisant l’entretien vient de poser la question N°6, commencez par :
Nous venons de parler de pointer du doigt pour demander quelque chose.
Pour tous :
Est-ce que votre enfant pointe avec un seul doigt quelque chose d’intéressant juste pour vous le montrer ?

Donnez un exemple de quelque chose qu’il/elle pourrait pointer du doigt pour vous le montrer.
Est-ce que votre enfant veut parfois vous montrer une chose intéressante comme …
Un avion dans le ciel ?
OuiNon
Un camion sur la route ?
OuiNon
Un insecte sur le sol ?
OuiNon
Un animal dans le jardin ?
OuiNon
Comment votre enfant attire-t-il/elle votre attention sur cela ? Est-ce qu’il/elle le pointerait du doigt ?
Oui à au moins une des propositions
Oui
Non
C’est pour montrer de l'intérêt, pas pour demander de l’aide ?
Non à toutes
Oui OU À la fois pour montrer leur intérêt et demander de l’aide
Non

Est-ce que est intéressé par les autres enfants ?

Est ce qu’il/elle est intéressé(e) par des enfants qui ne sont pas ses frères ou sœurs ?
Lorsque vous êtes au square ou au supermarché, est-ce que votre enfant réagit habituellement aux autres enfants ?
Oui
Non
Oui
Non
Comment votre enfant réagit-il/elle ?
Est-ce que votre enfant …
Joue avec un autre enfant ?
OuiNon
Parle avec un autre enfant ?
OuiNon
Gazouille ou fait des sons ?
OuiNon
Regarde un autre enfant ?
OuiNon
Sourit à un autre enfant ?
OuiNon
Est d’abord timide mais finit par sourire ?
OuiNon
Est excité par la présence d’un autre enfant ?
OuiNon
Non à toutes
Oui à au moins une des propositions
Est-ce que il/elle réagit aux autres enfants plus de 50 % des fois ?
Oui
Non

Est-ce que vous montre des choses en vous les amenant ou en les tenant en l’air pour que vous les voyiez ? Pas pour obtenir de l’aide, mais juste pour partager ?

Donnez un exemple d’une chose qu’il/elle pourrait vous amener pour vous le montrer.
Est-ce que votre enfant vous amène parfois …
Une photo ou un jouet, juste pour vous le montrer ?
OuiNon
Un dessin qu’il/elle a fait ?
OuiNon
Une fleur qu’il/elle a cueilli ?
OuiNon
Un insecte qu’il/elle a trouvé dans l’herbe ?
OuiNon
Un assemblage de cubes qu’il/elle a réalisé ?
OuiNon
Autre (décrivez)
OuiNon
 
 
Oui à au moins une des propositions
Est-ce parfois simplement pour vous montrer et non pour obtenir de l’aide ?
Oui
Non
Non à toutes

Est-ce que réagit lorsque vous l’appelez par son nom ?

Donnez un exemple de comment il/elle réagit lorsque vous l’appelez par son nom.
S’il/elle n’est pas en train d’avoir une activité drôle ou intéressante, comment est-ce qu'il/elle réagit lorsque vous l’appelez par son nom ?
Est-ce qu’il/elle … SUCCÈS
Regarde vers vous ?
OuiNon
Parle ou gazouille ?
OuiNon
Arrête ce qu’il/elle est entrain de faire ?
OuiNon
Est-ce qu’il/elle … ÉCHEC
Ne réagit pas ?
OuiNon
Semble entendre mais ignore le parent ?
OuiNon
Réagit uniquement si le parent est en face du visage de l’enfant ?
OuiNon
Réagit uniquement si le parent le/la touche ?
OuiNon
Oui, uniquement pour des réactions de type SUCCÈS
Oui pour des réactions de types SUCCÈS et ÉCHEC
Quels types de réactions a-t-il/elle le plus souvent ?
Des réactions SUCCÈS
Des réactions ÉCHEC
Oui, uniquement pour des réactions de type ÉCHEC

Lorsque vous souriez à , est-ce qu’il/elle vous sourit en retour ?

Oui
Non
Qu’est ce qui fait sourire  ?
Est-ce qu’il/elle … SUCCÈS
Sourit quand vous souriez ?
OuiNon
Sourit quand vous entrez dans la pièce ?
OuiNon
Sourit quand vous revenez après vous être absenté ?
OuiNon
Est-ce qu’il/elle … ÉCHEC
Est-ce que votre enfant sourit tout le temps ?
OuiNon
Est-ce que votre enfant sourit à son jouet préféré ou son activité favorite ?
OuiNon
Est-ce que votre enfant sourit au hasard sans raison apparente ?
OuiNon
Oui, uniquement pour des réactions de type SUCCÈS
Oui pour des réactions de types SUCCÈS et ÉCHEC
Quels types de réactions a-t-il/elle le plus souvent ?
Des réactions SUCCÈS
Des réactions ÉCHEC
Oui, uniquement pour des réactions de type ÉCHEC

Est-ce que les bruits du quotidien perturbent  ?

Est-ce que votre enfant a une réaction négative au son de …
La machine à laver ?
OuiNon
Pleurs d’un bébé ?
OuiNon
L’aspirateur ?
OuiNon
Sèche cheveux ?
OuiNon
Trafic ?
OuiNon
Hurlements de bébés ?
OuiNon
Musique forte ?
OuiNon
Téléphone/ Sonnette ?
OuiNon
Lieux bruyants tels que supermarché ou restaurant ?
OuiNon
Autre (décrivez)
OuiNon
 
 
Oui à deux ou plus
Comment votre enfant réagit-il/elle à ces sons ?
Est-ce qu’il/elle … SUCCÈS
Se couvre calmement les oreilles ?
OuiNon
Dit qu’il/elle n’aime pas ce bruit ?
OuiNon
Est-ce qu’il/elle … ÉCHEC
Crie ?
OuiNon
Pleure ?
OuiNon
Se couvre les oreilles nerveusement ?
OuiNon
Oui, uniquement pour des réactions de type SUCCÈS
Oui pour des réactions de types SUCCÈS et ÉCHEC
Quels types de réactions a-t-il/elle le plus souvent ?
Des réactions SUCCÈS
Des réactions ÉCHEC
Oui, uniquement pour des réactions de type ÉCHEC

Est-ce que marche ?

Est-ce qu’il/elle marche sans se tenir ?

Oui
Non

Est-ce que vous regarde dans les yeux lorsque vous lui parlez, que vous jouez avec lui/elle ou que vous le/la changez ?

Donnez un exemple de quand il/elle vous regarde dans les yeux.
Est-ce qu’il/elle vous regarde dans les yeux …
Quand il/elle a besoin de quelque chose ?
OuiNon
Quand vous jouez avec lui/elle ?
OuiNon
Quand vous le/la nourrissez ?
OuiNon
Quand vous le/la changez ?
OuiNon
Quand vous lui lisez une histoire ?
OuiNon
Quand vous lui parlez ?
OuiNon
Oui
Non
Oui à deux ou plus
Oui à une seulement
Non à toutes
Est-ce que votre enfant vous regarde dans les yeux tous les jours ?
Oui
Non
Les jours où vous êtes ensemble toute la journée, est-ce qu’il/elle vous regarde au moins 5 fois dans les yeux ?
Oui
Non

Est-ce que essaye de vous imiter ?

Donnez un exemple de quand il/elle essaye de vous imiter.
Est-ce qu’il/elle vous imite quand vous …
Tirez la langue ?
OuiNon
Faites un bruit rigolo ?
OuiNon
Faites coucou de la main ?
OuiNon
Frappez vos mains ?
OuiNon
Faites chut avec le doigt sur la bouche ?
OuiNon
Envoyez un bisou ?
OuiNon
Autre (décrivez)
OuiNon
 
 
Oui à deux ou plus
Oui à un ou aucun

Si vous tournez votre tête pour regarder quelque chose, est-ce que regarde autour de lui pour voir ce que vous regardez ?

Que fait-il/elle lorsque vous vous retournez pour regarder quelque chose ?
Est-ce qu’il/elle … SUCCÈS
Regarde vers la chose que vous regardez ?
OuiNon
Pointe du doigt vers la chose que vous regardez ?
OuiNon
Regarde autour pour voir ce que vous regardez ?
OuiNon
Est-ce qu’il/elle … ÉCHEC
Vous ignore ?
OuiNon
Regarde votre visage ?
OuiNon
Oui, uniquement pour des réactions de type SUCCÈS
Oui pour des réactions de types SUCCÈS et ÉCHEC
Quels types de réactions a-t-il/elle le plus souvent ?
Des réactions SUCCÈS
Des réactions ÉCHEC
Oui, uniquement pour des réactions de type ÉCHEC

Est-ce que essaye d’attirer votre attention ?

Donnez un exemple de comment il/elle essaye d’attirer votre attention.
Est-ce qu’il/elle …
Dit Regarde ou Regarde-moi ?
OuiNon
Gazouille ou fait du bruit pour attirer votre attention sur ce qu’il/elle fait ?
OuiNon
Vous regarde pour avoir un compliment ou un commentaire ?
OuiNon
Vous regarde pour voir si vous le/la regardez ?
OuiNon
Autre (décrivez)
OuiNon
 
 
Oui à au moins une des propositions
Non à toutes

Est-ce que comprend quand vous lui demandez de faire quelque chose ?

Donnez un exemple de comment vous savez qu’il/elle vous comprend lorsque vous lui demandez de faire quelque chose.
Si l’exemple n’indique pas que l’enfant comprend une consigne simple sans indices non verbaux.
Lorsque la situation lui donne un indice, est-ce qu’il/elle suit une consigne ? Par exemple quand vous êtes habillés pour sortir et que vous lui demandez d’amener ses chaussures, est-ce qu’il/elle comprend ?
Si l’exemple indique que l’enfant comprend une consigne simple sans indices non verbaux.
Non
Oui
Si c’est l’heure du dîner, et que le repas est servi et que vous lui demandez de s’asseoir, est-ce qu’il/elle vient s’asseoir à table ?
Non
Oui
Lorsque la situation ne lui donne pas d’indice, est ce qu’il/elle peut suivre une consigne ? Par exemple … (Demandez jusqu’à ce que le parent réponde par Oui, ou que vous ayez utilisé tous les exemples)
Si vous dites : Montre moi tes chaussures, sans les pointer du doigt, faire de geste ou donner d’indices (quand vous n’êtes pas en train de vous préparer pour sortir, ou de vous habiller), est-ce que votre enfant vous montre ses chaussures ?
OuiNon
Si vous dites : Apporte-moi la couverture ou un autre objet sans les pointer du doigt, faire de geste ou donner d’indices, est ce que votre enfant l’apporte ?
OuiNon
Si vous dites : Met le livre sur la chaise sans le pointer du doigt, faire de geste ou donner d’indices, est ce que votre enfant met le livre sur la chaise ?
OuiNon
Non à toutes
Oui à au moins une des propositions

Si quelque chose de nouveau arrive, est-ce que regarde votre visage pour voir comment vous réagissez ?

Si votre enfant entend un bruit étrange ou effrayant, est-ce qu’il/elle vous regarde avant de réagir ?
Oui
Non
Est-ce que votre enfant vous regarde lorsque quelqu’un de nouveau approche ?
Oui
Non
Est-ce que votre enfant vous regarde lorsque qu’il/elle est face à quelque chose d’un peu effrayant ou non familier ?
Oui
Non

Est-ce que aime les activités de mouvement ?

Est-ce qu’il/elle aime être balancé(e) ou sauter sur les genoux ?
Oui
Non
Lorsque vous le/la balancez ou le/la faites sauter sur vos genoux, comment réagit-il/elle ?
Est-ce que votre enfant …
Rit ou sourit ?
OuiNon
Parle ou gazouille ?
OuiNon
Montre qu'il en veut plus en tendant les bras ?
OuiNon
Autre (décrivez) :
OuiNon
 
 

Oui à tout exemple spécifique (ou si autre est une réponse positive)
Non à tout
© 2009 Diana Robins,
  Deborah Fein,
  & Marianne Barton.



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